MaternityFirst
SIMRS
Pendaftaran Pasien Baru
Lengkapi data pasien untuk mendaftarkan kunjungan
Identitas Pasien
NIK
Nama Lengkap
*
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Golongan Darah
Pilih golongan darah
A
B
AB
O
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
Status Pernikahan
Pilih status
Belum Menikah
Menikah
Cerai Hidup
Cerai Mati
Agama
Pilih agama
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Lainnya
Pendidikan
Pilih pendidikan
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
Diploma I
Diploma II
Diploma III
Diploma IV
Sarjana (S1)
Magister (S2)
Doktor (S3)
Pekerjaan
Informasi Kontak
Nomor Telepon
Email
Alamat
Provinsi
Kota/Kabupaten
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Kode Pos
Kontak Darurat
Nama
Nomor Telepon
Hubungan
Pilih hubungan
Suami
Istri
Ayah
Ibu
Anak
Saudara
Lainnya
Batal
Simpan & Lanjut Daftar